Contemporary Trend of Quality of Medical Rehabilitation Care Service, Current Situation in Mongolia

O.Batgerel¹, Sh.Batchimeg², B.Zolzaya³, A.Baljinnyam²

¹Graduate School of Medicine, Gunma University, Japan

²HSUM

³SOS Medica Mongolia

Abstract

Providers increasingly wish to know how well they are performing and to have effective means of assessing and improving the quality of care they provide. For this they require measures that are meaningful, interpretable, and of demonstrable value in helping to improve quality. The quality of health care is on the agenda in most countries. Assessing the quality of care has become increasingly important to providers, regulators, purchasers, and patient around the world. Indicators for performance and outcome measurement allow the quality of care and services to be measured. This assessment can be done by creating quality indicators that describe the performance that should occur for a particular type of patient or the related health outcomes, and then evaluating whether patient’s care is consistent with the indicators based on evidence based standards of care. Donabedian’s model focuses on the concepts of structure, process, and outcome for defining quality of care. Despite being first published more than 40 years ago, this model remains a leading paradigm. Quality measures focused on structure are easier to measure, but they may have only limited impact on the final outcomes of interest. Process measures assess the actual medical treatment that physicians and other health professionals provide. Outcome measures may be ideal in theory, because they represent the ultimate goals of interest, but they are often difficult to measure, especially in a timely fashion. Following a high profile scandal relating to quality and safety of care, the health authorities in developed countries introduced a pay for performance (P4P) component into its new hospital prospective payment system. Although no data exist yet as to the impact of the new system, pay for performance appears to be gaining widespread, if somewhat reluctant, acceptance. The most relevant components of quality assurance programs in Mongolia are medical education, standardization of health care procedures, technology appropriateness and transfer. So we introduce our pilot study doing in rehabilitation departments and hospitals of Mongolia.

Keyword: medical rehabilitation, quality assessment, clinical indicator, pilot study 

НЭГ. Эмнэлгийн Тусламжийн Чанар ба Үнэлгээ

¨        Эмнэлгийн тусламжийн чанарыг үнэлж эхэлсэн түүхээс

Барууны орнуудад эмнэлгийн тусламжийн чанарыг хянах тогтолцооны эх үүсвэр бүр 17-р зууны сүүлийн хагаст тавигдаж эхэлсэн түүхтэй. Үүний эхлэл нь бидний сайн мэдэх Флоренс Найтенгел (Florence Nightingale) –ын 1860 онд бий болгосон「Сувилахуйн санамж бичиг (Note on Nursing)」болон 1863 оны「Эмнэлгийн санамж бичиг (Note on Hospital)」болох юм. Харин эмч нарын хувьд бол өөрсдийн эмчилгээ оношлогооны чанарыг үнэлэх хөдөлгөөнийг 1914 онд АНУ-ын Массачусэцү Женерал Госпиталын мэс заслын эмч Коодман (E.Codman) нарын гаргасан мэс заслын чанарыг үнэлэх「Энд Резалт (End Result)」тогтолцоо байсан юм. Коодман эмчийн эхлүүлсэн энэ үйл ажиллагаан дээр үндэслэж эмч болон сувилагч, эмнэлэг өөрсдөө бус, сайн дурын хөндлөнгийн этгээдийн зүгээс  чанарыг бодитойгоор үнэлж магадлах хандлага хөгжих болсон. Хожим нь, 1968 онд Мичиган Их Сургуулийн профессор Донабедиан (A.Donabedian)-ы санаачилсан 「Донабедиан загвар (бүтэц, үйл явц, үр дүнг үнэлэх)」арга нь эмчилгээ үйлчилгээний чанарыг хянаж үнэлэх чухал ач холбогдол бүхий загвар тогтолцоо болсон юм. 

¨        Эмнэлгийн тусламжийн чанар ба Эмнэлзүйн Үзүүлэлт (Clinical Indicator)

Эрүүл мэндийн эдийн засагч профессор Донабедиан эмнэлгийн тусламжийн чанарыг үнэлэхэд Бүтэц (Structure), Үйл Явц (Process), Үр Дүн (Outcome) гэсэн 3 бүрдэл элементийг дэвшүүлж гаргасан бөгөөд энэ нь өнөөг хүртэл эмнэлгийн тусламжийн үнэлгээнд хэрэглэгдсээр байна. Бүтцийн үнэлгээнд барилга байгууламж, тоног төхөөрөмж, хөрөнгө санхүү, хүний нөөц гэх мэт үзүүлэлтүүдийг хамардаг бол үйл явцын үнэлгээнд эмнэлгийн зүгээс үйлчлүүлэгчид бодитой үзүүлсэн тусламж үйлчилгээ буюу оношлогоо эмчилгээг хамааруулж үнэлдэг. Үр дүнгийн үнэлгээнд эмчилгээний дүн болон эмчилгээнд хандах өвчтөний сэтгэл ханамжийн байдлыг багтааж үнэлдэг байна.

   Эмнэлгийн тусламжийн чанарын үнэлгээнд урьд өмнө нь ихэвчлэн бүтцийн үнэлгээг голлодог байсан бол, сүүлийн жилүүдэд үйл явц болон үр дүн талаас нь тоон хэмжээсээр үнэлэх хандлага маш идэвхижиж байна. Үүнд чанарын үнэлгээний гол хэрэгсэл болгож Эмнэлзүйн Үзүүлэлт (Clinical Indicator) –ийг зохион гаргаж, хэрэгжүүлж байгаа болно. Үйл явцыг үнэлэх эмнэлзүйн үзүүлэлт нь, нотолгоогоор батлагдаж эмчилгээний удирдамжид тусгагдсан оношлогоо эмчилгээний төрлүүдийг үзүүлэлт болгосон байх бөгөөд өвчтөнд үзүүлбэл зохистой хамгийн шилдэг эмчилгээ үйлчилгээг, бодитой үзүүлсэн эмчилгээ үйлчилгээтэй хир зэрэг хол зөрүүтэй байгааг хэмжих хэрэгсэл болдог. Түүнээс гадна, тодорхой нэг хагалгаа болон эмчилгээ зэргийг хийж явуулсан давтамж хувийг (хэт олон удаа эсвэл цөөн удаа хийж явуулсанг) үнэлэх үзүүлэлт болгож хэрэглэгдэх явдал байдаг. Нөгөөтэйгүүр, үр дүнгийн үзүүлэлтэд эмнэлзүйн (эмнэлэгт нас баралтын хувь, дахин эмнэлэгт хэвтэлтийн хувь гэх мэт), өвчтөний (өвчтөний сэтгэл ханамж, QOL) болон эдийн засгийн (эмнэлэгт хэвтсэн ор хоног, өртөг гэх мэт) гэсэн олон төрөл, олон талт үзүүлэлтүүд багтдаг. Эмнэлгийн байгууллагуудад эмнэлзүйн үзүүлэлтүүдийг байнга хэрэглэснээр эмчилгээний чанарын сайжралтын өөрчлөлтийг харах, мөн хэд хэдэн байгууллагууд ижил төрлийн эмнэлзүйн үзүүлэлтийг хэрэглэсэнээр өөр хоорондоо харьцуулалт хийх, улмаар эдгээр үзүүлэлтийг олон нийтэд ил тод зарласанаар өвчтөн, эсвэл даатгалын байгууллагууд үйлчлүүлэх эмнэлгээ сонгоход нь хэрэгтэй мэдээлэл болдог.             

¨        Чанарт тохирсон эмчилгээний төлбөр

Эмнэлзүйн үзүүлэлтийн дүнг эмчилгээний төлбөр тооцоонд тусгах хандлага мөн бас идэвхитэй хөгжиж байна. Үүний жишээ нь чанарт тохирсон эмчилгээний төлбөр төлөлт (P4P : pay for performance) гэж нэрлэгддэг төлбөрийн тогтолцоо юм. Өөрөөр хэлбэл өндөр чанартай эмчилгээ үйлчилгээ явуулсан эмч, эмнэлгийн байгууллагад даатгалын байгууллагаас өндөр төлбөр, нэмэгдэл шагнал олгох замаар эмнэлгийн тусламжийн чанарыг дээшлүүлэх зорилготой эдийн засгийн хөшүүрэг арга хэрэглэх явдал юм. Эмнэлгийн тусламжийн чанарыг дээшлүүлэх асуудал хөгжилтэй орны төдийгүй буурай орны хувьд ч чухал сэдэв болдог. Үүнийг шийдэх арга замын нэг нь дээрх P4P бөгөөд АНУ, Англи, Австрали, Япон, Тайван зэрэг улс орнууд өөрсдийн эрүүл мэндийн тогтолцооны онцлогт тохируулан авч хэрэгжүүлээд байна.

Энэхүү хоёр судалгааны ажил нь энэ жил буюу 2012 онд хийгдсэн ажлууд байгаа. Бүтнээр нь блогт оруулах боломжгүйг уншигч та бүхэн ойлгоно гэдэгт найдаж байна.

Хэлцэмж, дүгнэлт

Бид энэ удаа сэргээн засах мэргэжлээр эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй байгууллагуудын чанарын түвшинг үнэлэх  зорилгоор олон улсын хэмжээнд эмнэлгийн тусламжийн чанарын үнэлгээнд хэрэглэгддэг батлагдсан үнэлгээний хуудсуудыг ашиглан туршилт судалгааг салбарын хэмжээнд анх удаа явууллаа. Энэ удаагийн хийж явуулсан туршилт судалгааны нэг онцлог бол сэргээн засах эмнэлгийн тусламж үзүүлэгч байгууллагууд өөрөө өөрсдийгөө үнэлсэн явдал юм. Зүй нь эмнэлгийн байгууллагууд өөрсдөө бус хөндлөнгийн гуравдагч этгээдийн зүгээс чанарын үнэлгээг хийж явуулах нь зохистой байдаг бөгөөд харин бид  туршилт судалгаанд өөрсдөөр нь үнэлгээ хийлгүүлээд, дараа нь хөндлөнгийн үнэлгээ хийж энэ хооронд хир зэрэг ялгаа зөрөө гарахыг тогтоох бодол өвөртөлсөн билээ. Тийм учраас энэ судалгаа хойшид хөндлөнгийн үнэлгээ хэлбэрээр үргэлжлэх болно гэдгийг тэмдэглэн хэлэх нь зүйтэй.

Судалгаанд нийт 47 байгууллага хамрагдсан нь монгол улсын хэмжээнд сэргээн засах эмнэлгийн тусламж үзүүлэгч байгууллагуудын 61% -ийг хамарсан үр дүн гарлаа. Хэдийгээр өөрөө өөрсдийгөө үнэлэх судалгаа байсан хэдий ч нийт  хамрагдсан сэргээн засах тусламж үйлчилгээний байгууллагуудын хувьд бодит байдалд нэлээд шүүмжлэлтэй хандсан нь судалгааны үр дүнгээс илэрхий харагдаж байна.

1. Сэргээн засах тусламж үйлчилгээний бүтэц зохион байгуулалтын түвшин

Сэргээн засах эмчилгээний үндсэн зарчим, үзэл санааны талаарх үнэлгээнд ихээхэн анхаарал татсан асуудал бол судалгаанд хамрагдсан нийт байгууллагуудын дунд багийн эмчилгээний зарчим, үзэл баримтлалыг эмч мэргэжилтнүүд нь бүрэн ойлгож, хэрэгжүүлж ажилласан байх үзүүлэлт нэлээд тааруухан буюу 70 гаруй хувиар хангалтгүй гэсэн үр дүнтэй гарсан явдал юм. Энэ нь ялангуяа орчин үеийн сэргээн засах эмчилгээний гол чухал хандлага болох олон мэргэжилтний багаар тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг үндсэн зарчим, үзэл баримтлал манай монгол улсад маш хангалтгүй хэрэгжиж байгаа байдлыг илтгэж байна. Мөн сэргээн засах гэсэн багийн дотор сэргээн засалч эмч бол найрал хөгжмийн удирдаач шиг үүрэг гүйцэтгэдэг байх ёстой. Удирдаач хүн тэр найрал хөгжмийг бүгдийг нь тоглож чаддаг байх албагүй боловч хөгжим тус бүрийн талаар тун дэлгэрэнгүй нарийн ойлголттой байхгүй бол удирдаачийн албыг гүйцэтгэж чадахгүйд хүрнэ. Энэ удаагийн судалгаанд эмчийн удирдлага манлайллын талаарх үнэлгээнд эмч, сэргээн засах тусламж үйлчилгээний бусад мэргэжилтний үүргийг хувиарлаж, ажил хэргийн чиглэл, заавар өгөхдөө тун хангалтгүй (78.8%) гэсэн үнэлгээ өгсөн байгаа нь өнөөдөр манай сэргээн засалч эмч нар жишээнд дурдсан удирдаачийн үүргээ гүйцэтгэж чадахгүй байгааг илтгэж байна. Сэргээн засах тусламж үйлчилгээн дэх хүний нөөцийн хувиарлалт, сэргээн засах тусламж үйлчилгээнд тохирсон барилга байгууламж, гэмтэл чадвар алдалт болон хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүст тохирсон тусламж үйлчилгээний орчны бүрдүүлэлт, оношлогоо эмчилгээний шаардлагатай тоног төхөөрөмжийн хангалт зэрэг нь тус бүр өндөр хувиар хангалтгүй үнэлгээтэй гарсан явдал нь харин ч эсрэгээрээ гайхах асуудал биш бөгөөд яах аргагүй манай улсын сэргээн засах эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний өнөөгийн бодит байдал ямар байгааг бидэнд дахин сануулж өгсөн явдал боллоо гэж ойлгож байна. Мөн түүнчлэн бидний судалгааны үр дүнгээс сэргээн засах тусламж үйлчилгээний байгууллагуудад эмч мэргэжилтнийхээ боловсрол, мэргэжлийн ур чадварыг дээшлүүлэх талаар тун хангалтгүй анхаарч байгаа дүр төрх харагдлаа. Ялангуяа эмч, эмнэлгийн мэргэжилтнүүдийн мэдлэг, чадварын түвшин нь эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний чанарт шууд нөлөөлдөг талтай. Тийм учраас үйлчлүүлэгчдийн хэрэгцээнд нийцсэн эмчилгээний сайн үр дүн үзүүлье гэвэл эмч мэргэжилтнүүдийнхээ мэдлэг ур чадварыг дээшлүүлж сайжруулах шаардлага зүй ёсоор тулгарч байна.

2. Сэргээн засах тусламж үйлчилгээний үйл ажиллагааны түвшин

Сэргээн засах тусламж үйлчилгээ төдийгүй орчин үеийн анагаах ухааны нэг чухал хандлага бол эмчийн эрхт ёсыг халж өвчтөний хүсэл зорилго, эрхийг хүндэтгэсэн өвчтөн, түүний гэр бүл төвтэй тусламж үйлчилгээ байдаг. Өөрөөр хэлбэл сэргээн засах тусламж үйлчилгээнд ч гэсэн анагаах ухааны ёс зүйн асуудал чухал байр суурь эзэлдэг гэдгийг орхигдуулж болохгүй юм. Сэргээн засах тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй байгууллагуудад эмчилгээний агуулга, явцын талаар таниулга хийж, зөвшөөрөл авах асуудал, эмчилгээний зорилго зорилтыг төлөвлөхөд өвчтөн тэдний гэр бүлийг оролцуулдаг хандлага тун хангалтгүй байгаа (65.9%) нь бидний судалгаанаас харагдлаа.

Судалгааг явуулахын өмнө бидний мөн нэг таамаглаж байсан зүйл бол өнөөдөр манай улсад явагдаж байгаа сэргээн засах тусламж үйлчилгээний үр дүнгийн асуудал байсан. Сэргээн засах оношлогоо эмчилгээний нэг томоохон онцлог бол үнэлгээний асуудал. Тэр тусмаа сэргээн засахын эмч мэргэжилтнүүд өвчтөний оношлогоо эмчилгээнд хэрэглэх тогтсон нэг ижил үнэлгээний шалгуур, хүснэгтийг хоорондоо ашигладаг. Өөрөөр хэлбэл өөр хоорондоо нэгдсэн нэг хэлээр харилцдаг гэсэн үг. Эмч, мэргэжилтнүүд дээрх үнэлгээн дээр үндэслэж өвчтөний сэргээн засах эмчилгээний хөтөлбөрийг зохиож явуулах бөгөөд өөрсдийн хийж явуулж буй эмчилгээгээ хир зэрэг үр дүнтэй байгааг бүгдээрээ цуглаж конференци буюу хэлэлцүүлэг хийдэг байх, хэрэв үр дүнтэй байвал үргэлжлүүлэх, үр дүнгээ өгөөгүй бол эмчилгээний төлөвлөгөөг дахин өөрчилж боловсруулах шаардлагатай болдог. Ингэж үнэлэх, төлөвлөгөө боловсруулах, эмчлэх, дахин үнэлэх гэсэн тасралтгүй үргэлжилсэн ажиллагаа байдаг. Гэтэл орчин үеийн сэргээн засах тусламж үйлчилгээний энэ хандлага манай улсын эмнэлгийн байгууллагуудад тун хангалтгүй, бараг байхгүй гэж хэлж болох үр дүнг бидний судалгаа харууллаа. Энэ нь тухайн эмнэлэг бүрийн асуудал гэж ярихаас илүүтэй манай улс дахь сэргээн засах салбарын тогтолцооны асуудал гэж ойлговол илүү бодит байдалд нийцэх байх. Бид үүгээр өөрсдийгөө орчин үеийн сэргээн засах анагаах ухааны чиг хандлагаас хир зэрэг зөрөөтэй үйл ажиллагаа явуулж байгаагаа энэ байдлаас тодорхой харж болно. Энэ асуудлыг зүй зохистой шийдэхэд сэргээн засах мэргэжлийн салбарын бодлого тодорхойлогч нар чухал үүрэгтэй бөгөөд мэргэжлийн хүмүүсийн оролцоотойгоор богино хугацаанд зөв хэлбэр тогтолцоог бий болгож хэрэгжүүлэх шаардлагатай байна. Юуны өмнө сэргээн засах мэргэжлийн эмч мэргэжилтнүүд бид өөр хоорондоо болон өвчтөн, тэдний гэр бүлтэй нэгдсэн нэг хэлээр харилцаж асуудлыг нь шийддэг болох хэрэгтэй байна. Энэ нь монгол улсын сэргээн засах тусламж үйлчилгээний тогтолцоонд нэгдсэн нэг ижил үнэлгээний шалгууруудыг хэрэглэх шаардлага байгааг хэлээд байна. Улмаар сэргээн засах тусламж үйлчилгээний чанарыг үнэлэх эмнэлзүйн үзүүлэлтүүдийг бий болгох, чанарыг сайжруулахад хэрэгцээтэй бүртгэл, судалгааг хийж хэвшүүлэх, эцэст нь бид өөрсдийнхөө хийж байгаа, явуулж байгаа тусламж үйлчилгээнийхээ үр дүнг үнэлэх шалгууртай байх шаардлага байгааг энэ судалгааны үр дүн харуулж байна.